Pohľad odborníčky na stravovanie pri atopickej dermatitíde

Keď ma oslovili zástupcovia spoločnosti Bioderma s návrhom podeliť sa o moje skúsenosti z praxe (z vedenia kurzov varenia a seminárov o stravovaní) na tému atopická dermatitída a potravinové alergie, vydarila sa pekná prednáška, ktorá odznela v Bratislave začiatkom apríla 2017. Keďže som mala už niekoľko tematických kurzov a seminárov s touto problematikou „odvarených“ a všetky sa nezmestili do jedného uceleného bloku, pridávam, ako som sľúbila, resumé myšlienok a tém z týchto podujatí:

Prečo vzniká atopická dermatitída (AD)?

Etiopatogenéza tohto ochorenia (súhrn príčin, vedúcich k vzniku ochorenia) je veľmi zložitá a náročná na pochopenie pre laickú verejnosť. Lekár pre časovú náročnosť svojho povolania nedokáže venovať pacientovi viac pozornosti, ako je obligátna štvrťhodinka. Pacient odchádza s letáčikom v ruke a odhodlaním vygúgliť všetko potrebné.

Takže pozrime sa na to spolu. Vieme, že ide o multifaktoriálne ochorenie, za ktorým stojí enviromentálny a genetický faktor. 

Kedysi sa atopická dermatitída považovala za kožné ochorenie súvisiace s alergiou. Dnes však vieme, že ide o poruchu tvorby lipidovej vrstvy kože (epidermy) a nedostatok jej stavebnej zložky ceramidov (resp. zmeny v zložení spektra ceramidov). Optimálna funkcia epidermálnej bariéry závisí od zloženia lipidovej dvojvrstvy, ktorá je zabezpečená dostatočným množstvom extracelulárnych medzibunkových lipidov. 

Rovnako dôležitú rolu v správnej funkcii epidermálnej bariéry zohráva štrukturálny proteín filagrín. U jedincov s atopickou dermatitídou sa vyskytuje mutácia pre gén filagrínu, čo následne spôsobuje nedostatok alebo absenciu epidermálneho filagrínu. Jeho vrodený alebo získaný deficit vplýva na štruktúru keratinocytov a prejaví sa zhrubnutím stratum corneum (rohová vrstva - vrstva odumretých buniek). 

Stratum corneum obsahuje vysokú koncentráciu zložiek rozpustných vo vode. Tieto zložky vznikajú pri proteolýze (odbúrávaní) filagrínu a tvoria prirodzený hydratačný faktor kože. Pokiaľ je táto regulácia hydratácie v koži narušená, koža je vysušená a svrbí. Množstvo filagrínu a jeho degradačných produkov je ovplyvňované zápalovými procesmi a exogénnymi stresovými faktormi. Tieto abnormality ceramidov, chybné dodávky lipidových zložiek do lipidových dvojvrstiev, sú dôsledkom dysfunkcie epidermálnej bariéry.

Stretnutie s alergénom

Expozícia môže nastať: 

• orálne
• kožou
• respiračným traktom

Pre mnohé alergény je charakteristická proteázová aktivita. Plesne, pele a roztoče produkujú proteázy, ktoré môžu byť alergénmi. Enviromentálne proteázy narušujú epitelové bariéry (zvyšujú priepustnosť), čím uvoľňujú cestu pre ne samotné, a tiež pre mikróby, alergény a rôzne iritačné látky.

Riešenie:

• Prírodné antiproteázy
• Terapeutické využitie exogénnych ihnibítorov proteáz pri liečbe a prevencii alergických a atopických ochorení
• Ovomukoidy a ovoinhibítory izolované z prepeličích vajíčok

Ďalšie zložky potravy v prevencii a liečbe:

• Vitamín D
• Omega 3 mastné kyseliny (EPA a DHA)
• Desenzibilizácia tepelne upravenými zložkami potravín pod dohľadom odborníka

A v tomto duchu sa ponesú aj ďalšie rady. Ani pri atopickej dermatitíde nie je dôvod striktne vylúčiť klasické alergény (prepeličie vajcia sú užitočné, mlieko v podobe kyslomliečnych produktyov, lepok neškodí, kým nemáte celiakiu, sója môže byť fermentovaná) pokiaľ vám nebola zistená vysoko pozitívna alergia na kazeín. Kyslomliečne výrobky a fermentované potraviny sú základom pre zdravú črevnú mikroflóru (mikrobiota).

Je možné, že nárast výskytu alergických ochorení v posledných rokoch súvisí s nedostatkom bakteriálnej stimulácie, pretože k vývoju orálnej tolerancie je nevyhnutný kontakt s mikróbmi, nutný k stabilnému osídleniu mikrobioty komenzálnymi baktériami. Práve u detí s alergiami to býva nedostatok laktobacilov a bifidobaktérií.

Ako často hovorievam na mamičkovských seminároch i na kurzoch varenia, zdravé črevo rovná sa dobrá imunita. Imunitný systém sídliaci v oblasti čriev závisí od dobrej kondície tráviaceho traktu a správneho bakteriálneho zloženia. Imunitný systém je prepojený s črevným mikrobiómom a hrá kľúčovú rolu u alergických, imunitných a autoimunitných ochorení.

Pokiaľ je rodinná anamnéza pozitívna pre atopickú dermatitídu, je možnosť podávať malým deťom probiotiká v prvých dvoch rokoch života a je dobré zvážiť prenatálnu suplementáciu - hlavne probiotikami, ako sú laktobacilus rhamnosus, bifidobakterium animalis subsp. lactis. Táto významná randomizovaná kontrolovaná štúdia svedčí o tom, že podávanie probiotika L.rhamnosus od narodenia do 2 rokov malo ochranný účinok u detí s atopickou dermatitídou a rinokonjuktivitídou až do veku 4 rokov.

Nemenej dôležitý je fakt, že deti narodené prirodzenou cestou (vaginálnym pôrodom) majú vyšší výskyt bifidobaktérií v tráviacom trakte ako deti narodené sekciou.

Čo ak dieťa nemôže byť dojčené?

Ak nie je možné dojčiť, u detí z atopických rodín sa odporúča podávať prvých 4 – 6 mesiacov náhrady mlieka so zníženou alergicitou - extenzívne hydrolyzáty (eHF) alebo parciálne (pHF), tzv. hypoalergénne mlieka. Ukazuje sa lepší efekt eHF, ale odporúčania sa v jednotlivých krajinách líšia. Budúcnosť majú mlieka s vysokým štiepením kazeínu. U detí bez pozitívnej rodinnej anamnézy nie je dôkaz o efekte pHF či eHF v prevencii atopických ochorení.

Ak vaše dieťa nemôže mlieko v prvých mesiacoch života, neznamená to, že ho už nebude môcť nikdy ochutnať.

Nie každý mliečny výrobok musí byť alergénom. A nie je kazeín ako kazeín. Dôležité je pochopiť mechanizmus prípravy jedál a pri desenzibilizácii potravinami treba postupovať nanajvýš opatrne, v malých dávkach a počkať na odozvu.

Prečo treba konzumovať kyslomliečne výrobky?

Imunitný systém organizmu je stimulovaný mikroorganizmami sídliacimi v tráviacom trakte (črevách), jeho funkcia súvisí so zložením mikrobioty. Znížená diverzita mikrobioty má za následok rozvoj alergií a atopickej dermatitídy. Je dôležité rozvíjať osídlenie komenzálnymi kmeňmi, čo sú druhy prospešných, nepatogénnych baktérií.

Kyslomliečne výrobky sú tvorené probiotickými kultúrami. Probiotická kultúra je monokultúra alebo zmesná kultúra mikroorganizmov, ktoré priaznivo ovplyvňujú organizmus človeka a podporujú funkciu prirodzenej mikroflóry (mikrobioty) v organizme človeka. Probiotické potraviny je potrebné zaradiť do jedálnička denne. Medzi najrozšírenejšie probiotické kultúry patrí Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium species a Lactobacillus casei. Ich priaznivé pôsobenie podporujú tzv. prebiotiká, ako napríklad inulín alebo oligofruktóza.

Od prvých príkrmov je dôležitý kontakt s baktériami. Prvé príkrmy by mali byť jogurt, neskôr tvaroh a cottage, pridávame aj počas dojčenia. Od ukončeného 7. mesiaca podávame deťom ovčí alebo kozí jogurt, biely z domácej produkcie, nie odtučnený.

Ako zistím, či mám alergiu?

Jednoducho pôjdem k alergológovi - imunológovi, nechám si vyšetriť krv na špecifické protilátky a nechám si urobiť aj kožné prick testy. Podotýkam, že v období pred testami nemáte brať antibiotiká, nesteroidné antiflogistiká a lieky na psychické poruchy. Ak sa náhodou chystáte na testy na celiakiu, musíte aspoň zopár mesiacov pred termínom jesť lepok.

Ak máte alergiu, objavia sa vo výsledkoch zvýšené protilátky IgE.

Alergická reakcia je imunologicky podmienená reakcia - okamžitá citlivosť a diskomfort sprostredkovaný IgE protilátkami a senzibilizovanými T-lymfocytmi.

IgE protilátky sa vytvárajú v tele proti rôznym vonkajším bielkovinovým štruktúram, patogénom, alergénom, peľom, roztočom. Žírne bunky su vybavené receptormi pre tieto protilátky a búrlivo reagujú na stretnutie s antigénom v prípade, že sa protilátka naviaže na alergén. Dochádza tak k degranulácii, masívnemu vyplaveniu histamínu z mastocytov. Je nutné vedieť, že histamín sa vyplavuje alebo degranuluje z mastocytov aj na základe podnetu iných mediátorov fyziologických reakcií (cytokíny-komplementový systém) a mnohých ďalších zmien, ako sú trauma, infekcie a pod.

Alergii podobná neimunologická reakcia má podobné znaky, akými sú urtikária (vyrážka), červené fľaky, svrbenie a potenie. Idiosynkrazia, reakcia na cudzorodé látky, prídavné látky, chemické látky v potravinách v prostredí a biogénne amíny a polyamíny (tyramín, putrescín, cadaverin, tryptamin, spermidin a pod.), nebýva život ohrozujúca, ako u IgE protilátkami sprostredkovanej alergickej reakcii, pokiaľ však má človek funkčný enzým diaminooxidázu (DAO), odbúravajúci exogénny histamín. 

Ak má jedinec histamínovú intoleranciu, t.j. zníženú kvantitu alebo aktivitu DAO, sú následky masívneho vyplavenia histamínu do krvného obehu rovnaké ako u alergií.

Keď už sme pri tej diagnostike, takmer pravidelne sa dnes vyskytuje fenomén komplexnej zmätenosti pri rozlišovaní intolerancie a alergickej reakcie. Intolerancianie je sprostredkovaná IgE protilátkami a nejde o imunitnú reakciu. Intolerancia je spôsobená nedostatočnou kvantitou alebo pôsobením príslušného enzýmu k metabolizmu danej potraviny.

Napriek tomu intolerancia laktózy neznamená kompletné vylúčenie mliečnych výrobkov z dôvodu deficitu enzýmu laktáza. Stačí si iba vybrať fermentované kozie a ovčie výrobky, kde je obsah mliečneho cukru a laktózy znížený.

Dnes je možné nechať si urobiť testovanie na senzitivitu potravín v triede IgG4 pomocou komerčných testov. Veľakrát sa mi stáva, že prídu ľudia s testom za 200 až 800 eur, ktoré si nechávajú robiť v zahraničí v súkromných imunologických centrách. Z 200 položiek viac-menej vždy býva aspoň 10 pozitívnych. Pacient je spokojný, že našiel diagnózu, a výrobcovia týchto testov tiež, veď zvýšené IgG má takmer každý. Je úplná hlúposť vyhodiť z jedálnička kvalitné potraviny s vysokým obsahom živín, pretože ma nafukuje a v „tomto” teste to vyšlo pozitívne. Viem, nie je jednoduché behať mesiace až roky po lekároch. Chápem aj to, že nie každý má výdrž a komunikačnú vybavenosť, aby sa dopátral k správnej diagnóze. Z osobnej skúsenosti môžem povedať, že najčastejšie za takýmto diskomfortom, pokiaľ vylúčime klinicky diagnostikovateľné patológie (HIT, SIBO, idiopatické zápaly čriev, IBS, a pod.), býva narušená mikrobiota a nedostatok komenzálnych baktérií, nevyvážená strava a nedostatok pohybu.

Vráťme sa však opäť k alergiám a atopickej dermatitíde.

Mýtus o zahlieňovaní organizmu mliekom

Chcem vás upozorniť, že ak ste v éteri narazili na tvrdenia, že mlieko zahlieňuje organizmus a škodí, vedzte, že ide o úplnú hlúposť. Zoberte si napríklad takú bryndzu. Veď je to liek, ktorý prospieva telu v boji proti civilizačným ochoreniam.

Ovčia nepasterizovaná bryndza je potravinárskym unikátom a nemožno ju porovnávať z výživového hľadiska z kyslomliečnymi výrobkami. Možno s niektorými druhmi kefíru. Baktérie mliečneho kvasenia totiž v bryndzi produkujú bakteriocíny s antimikróbnou aktivitou, čím sú vlastne prírodným antibiotikom. Malé deti by mohli nepasterizovanú bryndzu jesť, odkedy si zvykajú v prvých príkrmoch na kyslomliečne produkty. No ak by sa tam náhodou vyskytla nejaká kampylobaktéria, salmonela, listéria a pod., mohla by mať infekcia ťažší priebeh u detí s oslabenou imunitou. Preto niektorí pediatri odporúčajú bryndzu od troch rokov, aby sa nepodstupovalo riziko.

Nemusíte sa nalievať tekutým mliekom, ale kyslomliečne výrobky si prosím neodpustite. Napríklad také acidofilné mlieko je charakterizované kultúrou Lactobacillus acidophilus. Kefír je charakterizovaný kultúrou vyrobenou z kefírových zŕn Lactobacillus kefir sp. rodu Leuconostoc, Lactococcus a Acetobacter rastúcich v špecifických podmienkach. Podobným probiotickým liekom, ako je naša bryndza, je aj kaukazský kefír, hustý ako kyslá smotana.

Pri výrobe zakysanky sa používa tzv. základná (smotanová) kultúra, ktorá je zložená z Lactococcus lactis, subsp. lactis, Leuconostoc mesenteroides subsp. dextranicum a Leuconostoc mesenteroides.

V jogurtoch nájdeme Streptococcus thermophilus, čo je významná baktéria – probiotikum v liečbe atopickej dermatitídy. Zvyšuje hladiny ceramidov a zlepšuje symptómy pri AD. Najvyššiu účinnosť má v krémoch. 

Užitočné probiotiká pri atopickom pochode

Lactobacillus plantarum

Lactobacilum plantarum je grampozitívna aerotolerantná baktéria. Má významnú antioxidačnú aktivitu a pomáha tiež udržiavať črevnú priepustnosť. Potláča produkciu plynov (metán, CO2, sírovodík) v črevách a môže mať zdravotný prínos u niektorých pacientov, ktorí trpia IBS. Znižuje alergickú odpoveď organizmu, sprostredkovanú IgE protilátkami. Znižuje obsah biogénnych amínov, dokonca ich degraduje, je účinná v boji proti patogénom. Pôsobí proti E.coli, ktorá produkuje biogénne amíny. Znižuje zápalovú aktivitu na sliznici žalúdka vyvolanú baktériou Helikobacter pylori. Pôsobí pozitívne pri liečbe atopickej dermatitídy u dospelých jedincov.

L. plantarum sa používa na zníženie alergénnosti sójovej múky a výrobkov zo sóje (zníženie reaktivity o 80 - 90 %).

L. plantarum sa bežne vyskytuje v mnohých fermentovaných potravinárskych výrobkoch, vrátane kvasenej kapusty a nakladanej zeleniny, čo môžu aj ľudia s HIT. Nájdete ju:

• V olivách v slanom náleve
• V kórejskej  kimchi, v kvásku a kváskových pekárenských výrobkoch, fermentovaných zeleninách
• V kvalitných zrejúcich suchých salámach bez aditív
• V niektorých syroch ako originál feta (ovčie a kozie mlieko), v mozzarele bufala z byvolieho mlieka, v čerstvých kozích syroch ako ricotta

Lactobacillus Gasseri

Lactobacillus Gasseri má imunomodulačné účinky. Znižuje riziko vzniku alergií a astmy. Terapia probiotikami rhamnosus + L.Gasseri vedie k zníženiu IgE v krvi. L. Gasseri lieči alergickú nádchu a upchatý nos, pomáha pri redukcii abdominálneho tuku a pri obezite.

Lactobacillus rhamnosus

Ide o grampozitívnu anaeróbne fakultatívnu baktériu. Je to rezistentná baktéria, prirodzene sa vyskytujúca v tráviacom trakte, znáša nízke pH v žalúdku. Dokáže znižovať imunitné odpovede (alergie na arašidy pod lekárskym dohľadom). Ide onajúčinnejšie probiotikum v prevencii a liečbe atopickej dermatitídy. Znižuje riziko infekcií dýchacích ciest u detí a chráni urogenitálny trakt, takktiež chráni pred dysbiózou črevnej mikroflóry. Znižuje symptómy respiračných alergií a rinokonjuktivitídy, zastavuje atopický pochod a stabilizuje žírne bunky.

Kombinácie s bifidobakterium longum zvyšujú účinnosť v prevencii potravinových alergií, sú aj HIT tolerované. Lactobacillus rhamnosus sa nachádza v kyslomliečnych výrobkoch, nepasterizovaných (bryndza) a polotvrdých zrejúcich syroch.

Iné probiotiká

Lactobacillus salivarius sa uplatňuje pri liečbe astmy a ochorení epidermálnej bariéry kože, akou je atopická dermatitída u detí. Je užitočný pri liečbe IBS (syndróm dráždivého čreva), pôsobí protizápalovo a zmierňuje nadúvanie. Nájdete ho v morčacom mäse, hydine bez produkcie biogénnych amínov (tyramín, histamín). Toto probiotikum je schopné potlačiť široké spektrum patogénnych organizmov, ktoré prichádzajú spolu s potravou z gastrointestinálneho traktu. Uplatňuje sa tiež pri liečbe pankreatickej nekrózy. Spolu s kmeňmi Bifidobakterium bifidum ainfantis, Lactobacillus acidophillus, casei a lactococcus lactis potláča aktivitu prozápalových cytokínov a prerastanie patogénov v tenkom čreve - redukcia bakteriálnej translokácie.

Ďalšia užitočná baktéria je Oxalobakter formigens. Táto baktéria je dôležitá pri degradácii oxalátov, vyskytujúcich sa v potrave. Za normálnych okolností pri pestrej strave sa nachádza v tráviacom trakte, ale napríklad pri častom užívaní antibiotík sa v čreve nenachádza v dostatočnom množstve. Odporúča sa preto po antibiotikách dopĺňať probiotiká a vyhýbať sa vysokému príjmu potravín s obsahom oxalátov, inak u niektorých jedincov s predispozíciou hrozí hyperoxalúria. Oxaláty sa nachádzajú v kostných vývaroch, špenáte, kakau, jahodách, rebarbore, maku, sezame, cvikle a pod. Nie je možné ju dodávať v suplementoch.

Kritické potraviny pri atopickej dermatitíde

• Čokoláda, kakao, citrusy, jahody, banán (latex)
• Morské plody, ryby
• Rizikové sú orechoviny a semienka (slnečnica), niektoré tropické ovocie (kivi, mango, ananás), ale aj marhule

Čo pôsobí priaznivo pri atopickej dermatitíde?

• Rastlinné zložky a probiotiká pôsobiace protizápalovo a znižujúce produkciu biogénnych amínov, stabilizujúce žírne bunky (mastocyty)
• Inulín - fruktooligosacharid – potrava pre bifidobaktérie!
• Topinambur, čakanka, cesnak, pór, cibuľa, špargľa
• Výber vhodného pečiva (kváskový celozrnný chlieb z jednodruhových múk), uprednostniť domáce výrobky pred priemyselne spracovanými potravinami a dopekanými pekárenskými výrobkami
• Lactobacillus rhamnosus, Bifidobakterium breve, longum a infantis
• Nigella sativa, perilla krovitá, rdesno stavikrv, senovka grécka, galangal, ženšeň, zázvor, kurkuma longa, kurkuma manga, mäta, tamarind, žerucha, mizuna, tulsi, koriander zelený, amomum subulatum, piper longum, glycyrhyza glabra
• Citrónová tráva, limetové listy, smil piesočný
• Berberin pri SIBO – oregano, medvedí cesnak, alicín, dráč obyčajný (berberis vulgaris)
• Sumac, rasca rímska, horčicové semienko – zálievky
• Karob, tapioka, rastlinné mlieko, zelený čaj
• Granátové jablko, červená cibuľa, medvedí cesnak, škorica, klinčeky, batáty, topinambur, yam
• Kimchi/kyslá kapusta s ľanovým semienkami lactobacillus plantarum – lignocelulozová biomasa + kurkuma a chilli kapsaicín
• Feta syr s ľanovými semienkami + amarant s medvedím cesnakom nakladaným v kurkume
• Vhodné tuky na tepelnú úpravu a panenské oleje (olivový, pupalkový, borákový, požlť farbiarsky, tekvicový, ľanový, konopný, repkový, reďkovkový, perillový, z chia, avokádový je vhodný aj na tepelnú rýchlu úpravu, sezamový, olej z vlašských orechov a pod.)

Teplom indukovaná, čiastočne skladaná forma, je kineticky znehybnená v dôsledku medzimolekulovej výmeny disulfidov a zachováva väčšinu zo svojej pôvodnej sekundárnej štruktúry natívneho proteínu. V rozvinutom stave proteínu sa v dôsledku zvýšenej flexibility polypeptidov môžu vytvoriť nové epitopy, ktoré sú za normálnych okolností ukryté vo vnútri proteínu a na povrch sa dostávajú až  čiastočným rozvinutím proteínu. Podobným spôsobom sa pravdepodobne budú po tepelnom spracovaní správať všetky globulárne proteíny, obzvlášť tie, ktoré majú vnútromolekulové disulfidové väzby. Niektoré z alergénových rodín strácajú schopnosť vyvolať alergickú reakciu pri tepelnej úprave.

Je potrebné si uvedomiť že aj pri tepelnom spracovaní sú niektoré z alergénnych rodín  termostabilné a ich konformačný epitop zostáva nezmenený, tak je to napríklad u zelerového koreňa. Je zaujímavé, že tepelnou úpravou môžeme výnimočne alergenicitu potravín zvyšovať. Príkladom je búrsky oriešok, teda arašid. „Surový‟ búrsky oriešok vykazuje pomerne nízku alergenicitu, ale praženie pri veľmi vysokých teplotách ich alergenicitu rýchlo zvyšuje zmenou konformácie protínu omnoho viac než varenie pri nízkych teplotách. Podobným príkladom je i šošovica.

Tepelné spracovanie môže byť prevedené pečením v rúre, v mikrovlnke (alergenicitu stráca jablk). Takisto sa môže alergenicita znížiť namáčaním, klíčením alebo kvasením (sója), a ošúpaním plodov. Zmena štruktúry bielkovín môže viesť k porušeniu epitopov a následne zmeniť alergénnosť potravín.

Za pomoci Maillardovej reakcie a enzymatického hnednutia boli pozorované zmeny zničenia konformačných epitopov u čerešní. Tiež bolo zistené, že pražením sa znížila alergénnosť lieskových orechov, najmä u pacientov citlivých na peľ brezy. Ak Maillardova reakcia sama osebe je schopná znížiť IgE reaktívnych epitopov, dôležitých pre alergie je na mieste zvážiť zo strany špecialistov (výskumu) zavádzanie potravinovej desenzibilizácie podľa individuálnych potrieb pacienta (zistiť, či je pacient citlivý na konformačný, lineárny alebo obidva typy epitopov). Na druhej strane treba brať do úvahy aj riziko, teda tepelným spracovaním preukázané zvýšenie IgE väznosti (u arašidov), preto je na mieste postupovať opatrne pri alergiách na potraviny, ktoré môžu spôsobiť anafylaxiu.